Consentimiento informado (Formularios 2/3)
Mi nombre es Teresa Hillenbrand. Como su proveedor de atención de salud mental, es mi obligación brindarle la información que necesita para decidir si acepta el tratamiento que le he recomendado. El propósito de este formulario es verificar que ha recibido esta información y dar su consentimiento para el tratamiento. Tengo las siguientes credenciales: Consejero Profesional Licenciado (83811, TX). Lea atentamente este formulario antes de firmar.
La terapia es un proceso en el que se valoran, evalúan y tratan las angustias y los trastornos de salud mental. Hay una variedad de técnicas que se pueden usar para brindar alivio y/o tratar los problemas de salud mental que lo llevaron a buscar terapia. Estas técnicas y el proceso de terapia tienen beneficios y riesgos. Durante nuestras sesiones, discutiremos la naturaleza de sus problemas de salud mental, los objetivos del tratamiento y los tratamientos que recomiendo. Esta discusión también incluirá los posibles beneficios, riesgos o efectos secundarios de cualquier tratamiento recomendado. Los posibles riesgos incluyen la experiencia de sentimientos incómodos (como tristeza, culpa, ansiedad, ira, frustración, soledad o impotencia) o el recuerdo de eventos desagradables en su vida. Los beneficios potenciales incluyen una reducción significativa de los sentimientos de angustia, mejores relaciones, mejores habilidades para resolver y afrontar problemas, y una resolución de problemas específicos. Dada la naturaleza de la terapia, es difícil predecir qué sucederá exactamente, pero haré todo lo posible para abordar los riesgos y beneficios. Discutiremos la probabilidad de lograr nuestros objetivos de tratamiento y alternativas razonables, y usted participará activamente en su viaje de terapia. Usted reconoce plenamente que cualquier beneficio de la terapia depende directamente de su participación y mi progreso a través de la terapia. Sin embargo, no se pueden hacer garantías con respecto a los resultados. En cualquier momento, puede rechazar un tratamiento recomendado o revocar su consentimiento para el tratamiento por completo.
Nuestra relación es, y siempre será, profesional. Nos trataremos con respeto en todo momento. Usted reconoce que ha recibido información sobre mí, incluidas mis calificaciones y credenciales, y que puede preguntar sobre mis calificaciones y credenciales durante nuestras sesiones.
Nuestras interacciones serán confidenciales. Sin embargo, puede haber situaciones en las que la ley me exija que divulgue cierta información a ciertas partes, como agencias estatales o agencias de aplicación de la ley. Por ejemplo, es posible que la ley me exija denunciar el abuso o la negligencia de un niño. Además, en el caso de que usted sea un peligro para usted mismo o para los demás, es posible que la ley me exija que tome medidas para protegerlo a usted y a quienes lo rodean, lo que puede resultar en su hospitalización. También puedo tener el deber de advertir a cualquier persona que pueda estar en peligro inminente como resultado de sus amenazas o estado de ánimo. Por favor, pregúnteme si tiene alguna pregunta sobre las situaciones de informes obligatorios.
Sus registros se almacenarán de forma segura durante un mínimo de siete años. Si alguna vez necesita acceder a sus registros, comuníquese con Mind Bridges, PLLC. Usted reconoce que ha recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Mind Bridges, que describe nuestros procedimientos de mantenimiento de registros y confidencialidad.
Ha recibido información sobre las tarifas que cobro por mis servicios. Usted comprende que es financieramente responsable de los cargos que no están cubiertos o pagados por su seguro, y que no hay garantía de reembolso o pago por parte de una compañía de seguros u otro pagador. Por la presente, acepta la divulgación de información a terceros pagadores o sus representantes según lo considere necesario Mind Bridges para determinar el derecho a los beneficios y procesar las reclamaciones de pago por los servicios prestados. Usted autoriza y ordena que el pago de cualquier seguro médico o beneficios de atención médica que de otro modo se le paguen por los servicios de atención médica se paguen directamente a Teresa Hillenbrand por los cargos que Teresa Hillenbrand está autorizada a facturar en relación con los servicios que se le brindaron. Usted certifica que la información proporcionada por usted al solicitar el pago es correcta. Usted reconoce la responsabilidad total y acepta pagar todos los cargos que su compañía de seguros u otro pagador no hayan pagado de otro modo. Los cargos vencen y son pagaderos al recibir la factura.
Si tiene preguntas, se le anima y espera que las haga antes de firmar este formulario. Su firma en este formulario indica que ha leído y entendido este documento y que ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre cualquier cosa en este formulario. Al firmar a continuación, autoriza y consiente la realización del tratamiento.