PARA CUMPLIR CON LA LEY DE PORTABILIDAD Y ACCESIBILIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA (vigente a partir del 14 de abril de 2003), SE REQUIERE SU FIRMA EN ESTE FORMULARIO QUE SE CONSERVARÁ EN SU EXPEDIENTE CLÍNICO PARA INDICAR QUE HA RECIBIDO UNA COPIA DEL AVISO DE LA PÓLIZA DE SU CONSEJERO Y PRÁCTICAS PARA PROTEGER LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA.